行政复议申请书
 
申请人：    　性别   ，     年   月   日出生，
身份证号码        　　　　　　　　　 
法人或者其他组织名称　     　　　　　  ，
法定代表人或者主要负责人      职务      。
 
申请人住址 　　　　　　　　 　          ，
通讯地址 　　　　　　　　　 　          ，
联系电话  　　　　　　　   　邮编　　　　。
委托代理人：　　　          电话     　　。
 
被申请人：　　　　　　　　　　　　　          ，
住址　　　　　　　　　　　　　　　　　       ，
法定代表人　　            职务      。
   
第三人：　　　　　　　　　　　　　　　         ，
住址　　　　　　　　　　　　　　　　　       ，
法定代表人或者主要负责人          
职务      。
 
申请人不服被申请人　　　年　　月　　日作出的　　　　　　　
（具体行政行为），现申请复议。
　　
申请人知道该具体行政行为的时间是　　　年　　月　　日，知道的途径是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
 
行政复议请求：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                        
 
事实和理由：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            
 此致
广东省住房和城乡建设厅
 
附件：  1.申请书副本    份
       2.申请人身份证明材料复印件
3.证据目录及相关证据    份
4.授权委托书（有委托代理人的）
 
 　　　　　　　　   　　申请人（签名或者盖章）：
       （申请行政复议的日期）  　   年　　月　　 日

行政复议申请书填写说明
 
(1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。
申请人是自然人的，应写明姓名、性别、身份证号、住址、联系电话等;申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。
(2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。
争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写，如处罚决定、查封货物决定、不颁发许可决定等。
(3)写明申请复议的目的、要求。
即明确行政复议请求事项，如要求复议机关撤销或者变更原具体行政行为、确认该行政行为违法或要求被申请人履行职责，是否一并提出行政赔偿请求等。如：撤销×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更×字第×号罚款一万元的处罚决定。
(4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容：
事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。
证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。
(5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明申请日期。
(6)附件中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。