特种工程专业承包资质申请表

 特种工程专业承包     |      2018-11-09 15:50
 

 特种工程特种工程资质申请表 (文档下载在底部)

 


 
企申报企业:××××××××××(公章)
填填报日期:××××××××
 

 
填表须知
 
一、本表适用于特种工程特种工程资质申请特种工程资质及核定、换证、增项、升级和特种工程资质延续。
二、本表要求用计算机打印,不得涂改。
三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写,不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、百分数保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表中带的位置,用√选择填写。
六、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210mm×297mm)型纸。
七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有特种工程资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。
 
 
 
企业申请特种工程资质类别和等级
 
 
 
 
 
 
 
 
 





 
住房城乡建设部颁发特种工程资质证书编号:
有效期至:
特种工程资质类别及批准时间:
1.××××施工总承包特种工程资质(取得时间:××××年××月××日)
2.
 3.
省级住房城乡建设主管部门颁发特种工程资质证书编号:
有效期至:
特种工程资质类别及批准时间:
  1.××××施工总承包特种工程资质(取得时间:××××年××月××日)
  2.
  3.
设区的市级住房城乡建设主管部门颁发特种工程资质证书编号:
有效期至:
特种工程资质类别及批准时间:
  1.××××施工总承包特种工程资质(取得时间:××××年××月××日)
  2.
  3.
 



首次申请□      增项□        升级□     重新核定□     延续□   
跨省变更□      吸收合并、企业合并(吸收合并及新设合并)□   
企业全资子公司间重组分立□    国有企业改制重组、分立□
企业外资退出□  特种工程资质换证□
 
本企业申请特种工程特种工程资质特种工程资质
1. 建筑工程 类别 二 级 2.×××× 类别 × 级 3. ×××× 类别 × 级
4. ×××× 类别 × 级 5.×××× 类别 × 级 6. ×××× 类别 × 级
     
     
 
 
法定代表人签字:     (公章)
 
××××年××月××日
       
 
特种工程资质类别:
初审部门审查意见(特级企业除外)
指标
类别
序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况
资产与技术装备 1 净资产      
2 机械设备      
3 其他申请条件(是否越级申请等)      
主要人员 4 技术负责人      
5 注册建造师 ××××专业      
××××专业      
××××专业      
××××专业      
6 中级及以上职称人员      
现场管理人员      
技术工人      
业绩
指标
10 代表工程业绩 代表工程1      
代表工程2      
代表工程3      
代表工程4      
累计完成数      
诚信记录 是否存在违反《特种工程特种工程资质特种工程资质管理规定》第二十三条的行为 □是    □否    
复印件与原件核对一致 □是    □否 核对人签字  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(此栏内应填写明确意见)
负责人签字:
单位盖章:
                                                              年   月   日
 
                 

   
     注:1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章,单位内设机构印章无效;
          2.申报住房城乡建设部许可特种工程资质的,每项特种工程资质填写一张审核表。
 
企业法定代表人声明
 
 
 
本人 ××× (法定代表人)×××××××××(身份证号码)郑重声明:
本企业此次填报的《特种工程特种工程资质特种工程资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,本企业申请前一年内不存在《特种工程特种工程资质特种工程资质管理规定》第二十三条所列违法行为,同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为,此次特种工程资质申请提供的资料如有虚假,本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
 
 
 
企业法定代表人:(签字) ××× (公章)
 
××××××××
 
 
 
 
一、企业基本情况
 
企业名称 ××××××××有限公司
企业注册地址 ××省(自治区、直辖市)××(市、州、盟)××(区、市、旗)
××(路、道、巷、乡、镇)××号(村) 邮政编码 ××××
企业详细地址 ××省(自治区、直辖市)××地区(市、州、盟)××县(区、市、旗)
××街(路、道、巷、乡、镇) ××号(村) 邮政编码 ×××××
营业执照注册号 ××××××××  组织机构代码 ××××××××
企业类型 ×××× 建立时间 ××××年××月××日
联系电话 ×××××××× 传  真 ×××××××
企业网址 ××××××× 电子信箱 ××××××
法定代表人 张三 职务 董事长 职称 助理工程师
企业经理 ××× 职务 ××× 职称 ×××
总工程师 ××× 职务 ××× 职称 ×××
施工安全生产许可证编号  
 
有效期至  
             
 
企业主要人员状况
 
 
从业人员年末人数×××人;年末离退休人员×××人
从业人员年平均人数×××人;其中:管理人员×××人
注册人员
总数××人
其中 一级注册建造师 ××人 二级注册建造师  ××人
其他注册人员   ××人  
中级及以上职称人员
总数××人

中        
高级职称 ××人 中级职称 ××人
现场管理人员
总数××人

施工员 ×× 人 造价员 ×× 人
质量员 ×× 人 劳务员 ×× 人
安全员 ×× 人 测量员 ×× 人
机械员 ×× 人 试验员 ×× 人
资料员 ×× 人 标准员 ×× 人
材料员 ×× 人  
技术工人
总数××人

自有技术工人 ×× 人 全资或控股劳务企业技术工人 ×× 人
中级工及以上 ×× 人  
企业
财务状况
注册资本 ×××万元 其中:  
资产总额 ×××万元 国有资本 ×××万元
固定资产 ×××万元 法人资本 ×××万元
流动资产 ×××万元 个人资本 ×××万元
负债总额 ×××万元 港澳台商资本 ×××万元
净资产 ×××万元 外商资本 ×××万元
港澳台投资方 □香港 □澳门 □台湾 外商投资方 ×××国
设  
机械设备总台数 ×××台(件) 机械设备总功率 ×××千瓦
机械设备原值 ×××万元 技术装备净值 ×××万元
动力装备率 ×××千瓦/人 技术装备率 ××万元/人
厂房 企业自有厂房面积 ×××平方米 企业租赁厂房面积 ×××平方米
               
 
 
注:1.企业类型按营业执照相关内容填写;
        2.本表所有数据项不得有空项,如无数据填写,应该在数据项填空处用“无”表示;
        3.港澳台投资方、外商投资方、港澳台商资本、外商资本等栏内资企业不需要填写。
 
二、企业简介
 
 
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

 
 
四、技术负责人简历
 
姓名 张三 性别 × 出生年月 ××/××  
 
     照片
职称 ×××× 职称专业 ××××× 执业资格 一级注册建造师
身份证 ×××××××××× 注册证书编号 ×××××
何时/何校/何专业毕业 ××/××/×× 最高学历 ×××
工程管理资历 ××年 负责特种工程资质类别 建筑工程
 

 

 

 

 
由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职
××年×月至××年×月 ××××××××     ××××   ××××
××年×月至××年×月 ××××××××     ××××   ××××
××年×月至××年×月 ××××××××     ××××   ××××
···  
···  
   
   
   
   
   
 
 
                                                          本人签字:
     ×××年××月××日
                 
 
注:1.工作简历从参加工作开始连续填写;
    2.每名技术负责人1页。
 
 
 
 
五、企业注册建造师名单
 
序号 姓名 身份证号码 专业 级别 注册证书编号
1 李四 ××××××××× 建筑工程
市政公用
 
 
一级 ×××
2 ××× ××××××××× ×××
×××
××
×× ×××
3 ×× ××××××××× ××× ×× ×××
4 ××× ××××××××× ××× ×× ×××
5 ××× ××××××××× ××× ×× ×××
6 ××× ××××××××× ××× ×× ×××
  ···        
  ···        
  ···        
  ···        
  ···        
  ···        
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
 
 
六、中级及以上职称人员名单
 
序号 姓名 学历 职称 身份证号码 职称专业/学历专业 申报特种工程资质类别
1 王五 大专 工程师 ××××××× 建筑工程/土木工程 建筑工程
2 ××× ×× ××× ××××××× ××××/×××× ×××
3 ××× ×× ××× ××××××× ××××/×××× ×××
4 ××× ×× ××× ××××××× ××××/×××× ×××
5 ××× ×× ××× ××××××× ××××/×××× ×××
6 ××× ×× ××× ××××××× ××××/×××× ×××
  ···          
  ···          
  ···          
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
 

七、现场管理人员名单
 
序号 姓名 身份证号码 岗位类别 岗位证书编号 发证单位
1 赵六 ××××××× 施工员 ××××× ×××
2 ××× ××××××× ××××× ××××× ×××
3 ××× ××××××× ××××× ××××× ×××
4 ××× ××××××× ××××× ××××× ×××
5 ××× ××××××× ××××× ××××× ×××
6 ××× ××××××× ××××× ××××× ×××
 

八、技术工人人员名单
 
序号 姓名 身份证号码 技能等级 专业工种 证书编号 发证单位 是否
自有
1 孙七 ××× 中级 电工 ×××× ×××× 是/否
2 ××× ××× ××× ×××× ×××× ×××× 是/否
3 ××× ××× ××× ××××× ×××× ×××× 是/否
4 ××× ××× ××× ××××× ×××× ×××× 是/否
5 ××× ××× ××× ××××× ×××× ×××× 是/否
6 ××× ××× ××× ××××× ×××× ×××× 是/否
 

 
九、企业自有的主要机械设备
 
序号 设备及仪器名称 型号/产地/出厂日期 数量
(台)
功率
(千瓦)
价值(万元) 备注
原值 净值
1 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
2 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
3 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
4 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
5 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
6 ××× ××/××/×× × ×× ××× ×××  
 
十、企业代表工程业绩一览表
 

 
工程名称 工程类别 工程规模 开工时间 竣工时间
技术指标 单位 数量 合同价
(万元)
结算价格
(万元)
1 ××× ××× ××× ×× ××× ××× ××× ××× ××
2 ××× ××× ××× ×× ××× ××× ××× ××× ××
3 ××× ××× ××× ×× ××× ××× ××× ××× ××
4 ××× ××× ××× ×× ××× ××× ××× ××× ××
 
 
 
 
十一、企业代表工程业绩情况
 

 

 

 
工程名称 ×××××××××
工程地址 ×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址(线性工程填写)  自   ×× 省 ××市××县   ××××××××        起
 至   ×× 省 ××市××县   ××××××××        止
合同编号 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 ××××××××
项目经理 ××× 建造师注册证书编号 ××××××××
工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量
××××× ××××× × ×××××
合同价 ××××            万元 结算价 ×××××       万元
工程承包方式 施工总承包□    专业承包□    工程总承包□   其他□(需说明):
施工组织方式 自行施工□    专业分包□   劳务分包□
开工时间 ××××年××月××日 竣工时间 ××××年××月××日
计划工期 ××× 实际工期 ××× 延误原因 ××
质量评定 ×× 安全评价 ×× 获奖情况 ×××
建设单位 ××××××××× 联系人 ××× 联系电话 ×××××
验收单位 ××××××××× 联系人 ××× 联系电话 ×××××
其他说明:

 

 

 
工程名称 ×××××××××
工程地址 ×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址(线性工程填写)  自   ×× 省 ××市××县   ××××××××        起
 至   ×× 省 ××市××县   ××××××××        止
合同编号 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 ××××××
项目经理 ××× 建造师注册证书编号 ××××××××
工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量
×××× ×××× × ××××
合同价 ××××××    万元 结算价 ××××××    万元
工程承包方式 施工总承包□   专业施工承包□ 工程总承包□  其他□(需说明):
施工组织方式 自行施工□     专业分包□    劳务分包□
开工时间 ×××年××月××日 竣工时间 ×××年××月××日
计划工期 ××× 实际工期 ××× 延误原因 ××
质量评定 ××× 安全评价 ××× 获奖情况 ×××
建设单位 ××××××× 联系人 ××× 联系电话 ××××
验收单位 ××××× 联系人 ××× 联系电话 ××××
其他说明:
                                         
 

 

 

 

 
工程名称 ×××××××××
工程地址 ×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址(线性工程填写)  自   ×× 省 ××市××县   ××××××××        起
 至   ×× 省 ××市××县   ××××××××        止
合同编号 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 ××××××××
项目经理 ××× 建造师注册证书编号 ××××××××
工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量
××××× ××××× × ×××××
合同价 ××××            万元 结算价 ×××××       万元
工程承包方式 施工总承包□    专业承包□    工程总承包□   其他□(需说明):
施工组织方式 自行施工□    专业分包□   劳务分包□
开工时间 ××××年××月××日 竣工时间 ××××年××月××日
计划工期 ××× 实际工期 ××× 延误原因 ××
质量评定 ×× 安全评价 ×× 获奖情况 ×××
建设单位 ××××××××× 联系人 ××× 联系电话 ×××××
验收单位 ××××××××× 联系人 ××× 联系电话 ×××××
其他说明:

 

 

 
工程名称 ×××××××××
工程地址 ×× 省 ××市××县×××街道×××号
或工程起始地址(线性工程填写)  自   ×× 省 ××市××县   ××××××××        起
 至   ×× 省 ××市××县   ××××××××        止
合同编号 ×××× 施工许可证号或开工报告批准文号 ××××××
项目经理 ××× 建造师注册证书编号 ××××××××
工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量
×××× ×××× × ××××
合同价 ××××××    万元 结算价 ××××××    万元
工程承包方式 施工总承包□   专业施工承包□ 工程总承包□  其他□(需说明):
施工组织方式 自行施工□     专业分包□    劳务分包□
开工时间 ×××年××月××日 竣工时间 ×××年××月××日
计划工期 ××× 实际工期 ××× 延误原因 ××
质量评定 ××× 安全评价 ××× 获奖情况 ×××
建设单位 ××××××× 联系人 ××× 联系电话 ××××
验收单位 ××××× 联系人 ××× 联系电话 ××××
其他说明:
                                         
 
注:企业代表工程情况表可复制加页。
 

《特种工程特种工程资质特种工程资质申请表》填写说明

一、封面
1.申报企业名称:按工商营业执照内容填写全称,并加盖企业公章。
2.填报日期:按本表报送时间填写。
二、企业申请特种工程资质类别和等级
1.现有特种工程资质等级:指本企业此次申请特种工程资质前的原特种工程资质等级。首次申请企业不填写。
2.批准时间:指本企业此次申请特种工程资质前每一项原特种工程资质等级所批准的时间,首次申请企业不填写。
3.现有特种工程资质证书编号:指本企业此次申请特种工程资质前的现有特种工程资质证书号码。首次申请企业不填写。
4.企业申请特种工程资质类别和等级:填写企业本次申请特种工程资质情况。
三、企业法定代表人声明
请企业法定代表人签名并加盖企业公章。
四、企业基本情况
1.  企业名称:按工商营业执照内容填写全称。
2.  企业注册地址:按工商营业执照内容填写。
3 企业详细地址:填写本企业经营常驻地的地址,用全称或规范简称填写。
4.  营业执照注册号:按工商营业执照的内容填写。
5.  企业组织机构代码:按企业组织机构代码证填写,含校验码。
6.  企业类型:或称经济性质,按工商营业执照内容填写。
7.  建立时间:或称成立时间,按工商营业执照内容填写。
8.  联系电话:填写本企业经营常驻地行政办公室电话号码。
9.  传真:填写本企业经营常驻地的传真号码。
10. 企业网址:按本企业在互联网上注册的网络地址全称填写。
11. 电子邮箱:按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。
12. 法定代表人:按工商营业执照内容填写。  
五、企业从业人员状况
1.注册人员人数:按本企业申报前拥有的各类注册人数填写。
2.中级及以上职称人员人数:按企业申报前拥有的工程序列中级以上人数填写。
3.现场管理人员:按本企业申报前拥有的取得岗位证书的现场管理人员数量填写。
4.技术工人:按企业申报前拥有的自有技术工人数和全资或控股公司技术工人数量填写。
六、企业财务状况
1.注册资本:按工商营业执照内容填写。
2.资产总额:指本企业拥有或控制的能以货币计量的经济资源,包括各种财产、债权和其它权利。按本报告期期末财务报告数据填写。
3.固定资产:指本企业使用期超过一年的房屋及建筑物、机器、机械、运输工具以及其他与生产经营有关的设备、器具、工具等。按本报告期期末财务报告数据填写。
4.流动资产:指本企业可以在一年或超过一年的一个营业周期内变现或耗用的资产。按本报告期期末财务报告数据填写。
5.负债总额:指本企业全部资产总额中,所承担的能以货币计量、将以资产或劳务偿付的债务。按本报告期期末财务报告数据填写。
6.净资产:又称所有者权益,指投资人对企业净资产的所有权。企业净资产等于企业全部资产减去全部负债后的余额。按本报告期期末财务报告数据填写。
7.国有资本:指有权代表国家投资的政府部门或者机构以国有资产投入企业形成的资本金。按本企业经工商行政管理部门备案的章程有关内容填写。
8.法人资本:指其它法人单位以其依法可以支配的资产投入企业形成的资本金。按本企业经工商行政管理部门备案的章程有关内容填写。
9.个人资本:指社会个人或者企业内部职工以个人合法财产投入企业形成的资本金。按本企业经工商行政管理部门备案的章程有关内容填写。
10.港澳台商资本:指我国香港、澳门和台湾地区投资者投入企业形成的资本金。按本企业经工商行政管理部门备案的章程有关内容填写。须注明港澳台资本出资方所在地区。
11.外商资本:指外国投资者投入企业形成的资本金。按本企业经工商行政管理部门备案的章程有关内容填写。须注明外资方所在国家或地区。
七、设备
1.机械设备总台数:指归本企业所有,属于本企业固定资产的生产性机械设备年末总台数。它包括施工机械、生产设备、运输设备以及其他设备。按本企业报告期末“固定资产”台帐据实填写。
2.机械设备总功率:指本企业自有施工机械、生产设备、运输设备以及其他设备等列为在册固定资产的生产性机械设备年末总功率,按能力或查定能力计算,包括机械本身的动力和为该机械服务的单独动力设备,如电动机等。计量单位用千瓦,动力换算按:1马力=0.735千瓦折合成千瓦数。电焊机、变压器、锅炉不计算动力。
3.机械设备原值:指企业自有机械设备的购置价。按本企业报告期末“固定资产”台帐据实填写。
4.机械设备净值:指企业自有机械设备经过使用、磨损后实际存在的价值,即原值减去累计折旧后的净值。按本企业报告期末“固定资产”台帐据实填写。
5.动力装备率:又称动力装备系数或动力装备程度。
动力装备率=机械设备总功率÷从业人员年平均人数×(千瓦/人)
6.技术装备率:又称技术装备系数或技术装备程度。
技术装备率=机械设备净值÷从业人员年平均人数×(元/人)
八、企业简介
填写企业的基本情况、发展演变过程(含企业名称变更、分立合并等情况)、主要工程业绩等。
九、技术负责人名单
    按照企业所申报特种工程资质填写,其中负责特种工程资质类别是指该技术负责人作为该项特种工程资质的技术负责人申报。
十、技术负责人简历
    按照实际情况填写,并由本人签名。
十一、注册建造师名单
只填报申报所需注册建造师,按照一、二级顺序填写。
十二、中级及以上职称人员名单
只填写申报所需有职称人员,由高级到中级依次填写。
十三、现场管理人员名单
只填报申报所需现场管理人员,按照施工员、质量员、安全员、机械员、资料员、造价员、劳务员、测量员、试验员、标准员顺序填写。
十四、技术工人人员名单
填写申报特种工程资质所需技术工人名单,注明是否为企业自有技术工人,其中全资或控股企业拥有的技术工人填写“否”,非本企业自有、全资或控股企业拥有的技术工人不得填在本表之中。
十五、企业自有的主要机械设备
填写企业自有技术设备情况。
十六、企业代表工程业绩一览表
填写企业完成的主要工程业绩。
十七、企业代表工程业绩情况
1.工程名称:按工程承包合同名称填写。
2.工程类别:按特种工程特种工程资质特种工程资质等级标准的有关规定分类后填写。
3.工程地址:详细填写工程地址,须明确工程所在街道及门牌号;其中线性工程须填写工程起始和终点详细地址。
特种工程申请表

 

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